یکی از علل مهم ناباروری ناتوانی مادر (زوجه) در حمل و پرورش جنین در رحم است.جایگزینی رحم زمانی ضرورت می یابد که زوجین واجد همه عوامل دخیل در شکل گیری نطفه هستند ولی به دلیل فقدان رحم/فقدان رحم سالم،امکان داشتن فرزند از آنها سلب شده است.
تکنولوژی لقاح خارج رحمی (IVF/ICS) این امکان را برای جنین زوج ها فراهم نموده است که جنین حاصل از لقاح تخمک مادر و اسپرم پدر متقاضی درمان با روش رحم جایگزین در آزمایشگاه جنین شناسی، در موقعیت مناسب به رحم شخص ثالث انتقال یابد.
روش درمان رحم جایگزین از نظر پزشکی و حقوقی و روانی – اجتماعی یک روش پیچیده است، که نیازمند بررسی های دقیق و تخصصی پزشکی ، ارزیابی سلامت و ارزیابی های روانی زوجین صاحب جنین و بانوی صاحب رحم و پیگیری های قانونی جهت دستیابی به حداکثر موفقیت است.
بانوی صاحب رحم جایگزین (Surrogate Mother) بانویی است که مراحل باروری و نگهداری جنین یک زوج دیگر را در رحم خود (یعنی مراحل بارداری را) طی نموده، تا پس از اتمام بارداری و زایمان نوزاد را به زوجین صاحب گامت (پدر و مادر ژنتیکی) تحویل دهد.
آنچه پیش روست،دستورالعمل تخصصی و مجموعه توصیه هایی است که به عنوان حداقل شاخص های ضروری در انتخاب،ارزیابی،پذیرش یا رد زوجین متقاضی درمان به رحم جایگزین و بانوی صاحب رحم تدوین شده است.این مجموعه در بردارنده توصیه های متخصصان رشته های زنان و زایمان،جنین شناسی،اندرولوژی و اورولوژی،پزشکی اجتماعی،بیماری های داخلی،غدد عفونی،ژنتیک،روانپزشکی،روانشناسی و حقوق است و برای تهیه آن افزون بر دانش و تجربه متخصصان مرکز نازایی حضرت مریم و دستاوردهای ارزشمند درمان های ناباروری به دست آمده طی سال های اخیر،از آخرین راهنمایی ها و دستورالعمل های موجود کشورهای امریکا،استرالیا،هلند، کانادا و همچنین سازمان جهانی بهداشت (WHO) نیز استفاده شده است.
بدیهی است در شرایطی که علاوه بر درمان با رحم جایگزین،لزوم دریافت تخمک اهدایی برای زوجین متقاضی درمان توسط متخصصان مربوط احراز شود، دستورالعمل ارزیابی سلامت در اهدای تخمک نیز لازم اجرا است. در این خصوص با عنایت به رژیم حقوقی و اجتماعی کشور به نظر می رسد که باید از انتخاب یک فرد جهت درمان همزمان رحم جایگزین و اهدای تخمک به شخص واحد اجتناب شود.
با عنایت به موارد فوق الذکر و احتمال بروز سوء استفاده از درمان با روش رحم جایگزین،توجه به ضرورت های درمانی استفاده از این روش و رعایت دستور العمل حاضر لازم است.
۱- ارزیابی زوجین متقاضی درمان به روش جایگزین:
۱-۱ دلایل ضرورت درمان با رحم جایگزین
درمان به روش رحم جایگزین در صورت داشتن یکی از دلایل زیر ممکن است:
فقدان رحم بصورت مادرزادی(از قبیل سندروم راکی تانسکی) یا اکتسابی ( از قبیل هیستروکتومی به علل مختلف مثل بدخیمیی های رحم)
وجود رحم با ساختمان غیرطبیعی بصورت مادرزادی یا اکتسابی ( از قبیل فیبروم های بسیار زیاد و بزرگ در رحم و سندروم آشرمن)
مواردی از سقط مکرر با علت ناشناخته
مواردی از شکست مکرر در درمانART علیزغم وجود جنین مناسب و رشد مناسب اندومتر.
بیماری های زمینه ای مادر به نحوی که بارداری حیات وی را به خطر انداخته و یا تشدید آن بیماری را سبب شود.از قبیل نارسایی قلبی پیشرفته، نارسایی کلیه، برخی بدخیمی ها، بیماری اتوایمیون مانند لوپوس اریتماتوز و دیابت با عوارض ارگانیک شدید.
۱-۲ مشاوره و ارزیابی مقدماتی زوجین متقاضی رحم جایگزین:
زوج های متقاضی رحم جایگزین پیش از استفاده از این روش باید از جوانب مختلف مورد بررسی قرار گرفته و در خصوص مراحل و شرایط درمان، قوانین و ابعاد حقوقی، اجتماعی و روانی آن راهنمایی شوند. مدت و دفعات این مشاوره که ترجیحا توسط متخصص پزشکی اجتماعی ارائه می شود، بر حسب نیاز زوجین متقاضی متفاوت خواهد بود.در این مشاوره آشنایی اولیه با زوجین متقاضی درمان صورت پذیرفته و ضمن ارائه آگاهی های لازم،زوجین برای درمان آماده می شوند.بدین منظور لازم است موارد زیر در مشاوره و ارزیابی مقدماتی در نظر گرفته شود.
وضعیت زوجین از نظر سطح فرهنگی و اقتصادی
چگونگی ارتباط زوجین با یکدیگر و بررسی مواردی از قبیل عدم اطمینان از ثبات انسجام بنیان خانواده، سابقه ازدواج فامیلی و طلاق
داشتن فرزند و یا فرزند خوانده
سابقه کیفری موثر
همچنین متقاضی در این جلسه از موارد زیر آگاهی خواهند یافت:
مراحل و جنبه های مختلف ارزیابی سلامت و ضرورت انجام آن
حدود زمان مورد نیاز برای درمان
مراحل تحریک تخمک گذاری و انجام لقاح آزمایشگاهی و عوارض احتمالی کوتاه و بلند مدت آن
احتمال توقف درمان در هر مرحله با توجه به صلاحدید گروه پزشکی
محدودیت های ارزیابی های عفونی و ژنتیک و لزوم اطلاع زوجین متقاضی رحم جایگزین از احتمال بروز ناهنجاری های ژنتیک، مادرزادی، عفونی، داخلی و اکتسابی در نوزاد حاصل در حد جمعیت عمومی
شرایطی که بانوی صاحب رحم باید واجد آن باشد:
چگونگی معرفی بانوی صاحب رحم
مراحل و معیارهای ارزیابی بانوی صاحب رحم و ضرورت انجام آنها
میزان و چگونگی پرداخت هزینه های بررسی سلامت طرفین
میزان و چگونگی پرداخت هزینه درمان و تعهدات مالی زوجین متقاضی
در صد موفقیت درمان
احتمال ایجاد حاملگی چند قلویی و ناهنجاری های جنینی
تنظیم و انعقاد و ثبت قراردادهای لازم بین زوجین صاحب جنین و بانوی صاحب رحم جایگزین و همسرش (در صورت تاهل وی) زیر نظر مرکز درمان ناباروری
چگونگی اخذ اسناد ولادت وشناسنامه
تاکید بر شخصی بودن مسائل شرعی و فقهی درمان با رحم جایگزین و تاکید بر عدم مسئولیت مراکز درمان ناباروری در این خصوص
۱-۳ مشاوره حقوقی و تشریح مفاد قرارداد و رضایت آگاهانه:
موازین حقوقی و تعهدات و مسئولیت های زوجین متقاضی درمان با روش رحم جایگزین، آثار و نتایج درمان و مفاد رضایت آگاهانه باید توسط حقوقدانان خبره به طور کامل در جلسه های مشاوره طرح گردد و به پرسش های حقوقی زوجین پاسخ داده شود.
شرایط قرارداد فی مابین زوجین صاحب جنین و بانوی صاحب رحم باید بطور دقیق مطرح شده و مورد توجه قرار گیرد.تنظیم و امضاء این قررداد و تکمیل رضایت نامه ها باید در جلسه ای با حضور کلیه افراد قرارداد (زوجین صاحب جنین و بانوی صاحب رحم و همسرش ) صورت پذیرد.
برخی از موضوعاتی که لازم است در قرارداد مورد توجه قرار گیرد عبارتند از :
هزینه های مورد توافق، آمادگی بانوی صاحب رحم برای انتقال جنین و بارداری، مراقبت کامل وی از جنین مذکور در طول مدت بارداری و زایمان، حاملگی چند قلویی، احتمال ضرورت کاهش تعداد جنین، نقص احتمالی جنین، سقط درمانی، سقط غیر عمد، لزوم ارزیابی جنین در طول دوران بارداری، استراحت، تغذیه و غیره.( موارد ذکر شده در مفاد قرارداد و بر اساس توافق طرفین می باشد).
۱-۴ ارزیابی سلامت باروری زوجین متقاضی رحم جایگزین:
۱-۴-۱ ارزیابی زنان و زایمان:
زوجه باید توسط متخصص زنان و زایمان ویزیت شود.شرح حال کامل پزشکی، معاینه های بالینی، به ویژه معاینه های اختصاصی و کامل دستگاه تناسلی و ناحیه لگنی باید صورت گیرد و ناهنجاری های ساختاری و فیزیولوژیک تولید مثل تشخیص و ثبت شود.
بررسی هورمونی فرد در روز دوم و سوم عادت ماهیانه و سونوگرافی رحم و تخمدان ها جهت بررسی تخمک گذاری و تشخیص ضرورت یا عدم ضرورت استفاده از تخمک اهدایی و احراز ضرورت درمان به روش رحم جایگزین لازم است. بررسی های هیستروسالپنگوگرافی، لاپاراسکوپی و هیستروسکوپی و دیگر اقدامات مناسب تشخیصی در صورت لزوم باید انجام شود.
۱-۴-۲ ارزیابی اندرولوژی و ارولوژی:
زوج باید توسط اندرولوژیست و یا ارولوژیست ویزیت شود. شرح حال کامل پزشکی و معاینه های بالینی، به ویژه معاینه اختصاصی و کامل دستگاه تناسلی، باید انجام و ثبت شود. ارزیابی مایع منی و اسپرموگرام باید در آزمایشگاه آندرولوژی همان مرکز درمانی و بررسی هورمونی مرد نیز با آزمایش PRL, FSH, LH, Testosterone صورت پذیرد.
۱-۵ ارزیابی سلامت عمومی زوجین متقاضی رحم جایگزین :
زوجین متقاضی رحم جایگزین پیش از آغاز درمان بایستی از جوانب مختلف مورد بررسی قرار گیرند واقدامات تشخیصی و مشاوره ای لازم در تایید سلامت ایشان به عمل آید.
۱-۵-۱ مشاوره و ارزیابی عمومی و پاراکلینیک :
اخذ شرح حال کامل پزشکی فردی و خانوادگی، سوابق اجتماعی، جنسی و تولید مثل و معاینه های فیزیکی برای تمام زوجین لازم است. ارزیابی های آزمایشگاهی که برای بررسی سلامت انجام می شود، باید جامع، مقرون به صرفه و مناسب باشند.
۱-۵-۲ مشاوره و ارزیابی بیماری های داخلی :
افزون بر موارد گفته شده در ارزیابی های عمومی، بررسی های بالینی مانند معاینه قلب و ریه و ارزیابی فشار خون در زوجین به ویژه زنان اهمیتی خاص دارد. در صورت داشتن تایید مشاوره متخصص قلب، کارهای درمانی برای زوجین شروع خواهد شد.
۱-۵-۳ مشاوره و ارزیابی بیماری های خونی :
بانوی صاحب رحم توسط فوق تخصص خون ویزیت می شود تا از نظر خونی مورد بررسی دقیق قرار گیرد. و در صورت داشتن تایید پزشک مربوط پروسه ادامه می یابد.
۱-۵-۴ مشاوره و ارزیابی سلامت روان :
سلامت، تعادل روانی و توانایی تطابق زوجین متقاضی درمان با شرایط پیش رو، نیاز به ارزیابی دقیق دارد. در جلسه مشاوره روانپزشکی لازم است زوایای مختلف این روش درمانی از جمله نگرش زوجین به آن، مسائل کوتاه مدت و بلند مدتی که زوجین در خلال درمان با آن مواجه می شوند، احتمال ایجاد چند قلویی، اهمیت یافتن بانویی مناسب جهت انتقال جنین و در نظر گرفتن شرایط و مشکلات صاحب رحم به اطلاع زوجین رسانیده شود.
۱-۵-۵ مشاوره و ارزیابی ژنتیک :
در شرح و سوابق خانوادگی زوجین متقاضی درمان با رحم جایگزین، توجه به بیماری های وراثتی و ناهنجاری های ژنتیکی اهمیت می یابد. در مواردی که سابقه ای از مشکلات ژنتیک در شرح حال خانوادگی زوجین موجود می باشد بر اساس نظر متخصص ژنتیک در مورد امکان ادامه درمان و بهترین درمان ممکن تصمیم گیری می شود.
۲- ارزیابی های بانوی صاحب رحم :
۲-۱ مشاوره و ارزیابی مقدماتی بانوی صاحب رحم :
هدف از مشاوره با بانوی صاحب رحم، اطلاع رسانی و آگاه سازی ایشان از روند درمان و جوانب مشکلات کوتاه مدت و دراز مدت آن است. در طی مشاوره لازم است مسائل اخلاقی، پزشکی ،قانونی، روانی، اجتماعی، خطرات و عوارض احتمالی این روش برای بانوی صاحب رحم و در صورت متاهل بودن برای همسر وی تبیین شود.
ذکر موارد زیر در مشاوره و ارزیابی اولیه بانوی صاحب رحم ضروری است :
مراحل و جنبه مختلف ارزیابی سلامت بانوی صاحب رحم و ضرورت انجام آن
روند درمان و مشکلات احتمالی حین درمان، بارداری و زایمان
مراحل درمان دارویی جهت هم زمانی سیکل زوجه متقاضی درمان و بانوی صاحب رحم، آمادگی رحم بانوی صاحب رحم برای انتقال جنین و عوارض احتمالی کوتاه و بلند مدت آن.
حدود زمان مورد نیاز برای ارزیابی سلامت و درمان
حضور بلاقید و شرط در مرکز درمان در صورت اعلام گروه پزشکی یا حدوث هرگونه مشکل یا عارضه
قبول و اجرای بلاقید و شرط توصیه ها و دستورهای مرکز درمان
احتمال توقف درمان در هر مرحله، باتوجه به صلاحدید مرکز درمان
میزان و چگونگی پرداخت هزینه به بانوی صاحب رحم
درصد موفقیت درمان
احتمال ایجاد حاملی چند قلویی و ناهنجاری های جنینی
محدودیت های ارزیابی های عفونی و ژنتیک و لزوم اطلاع بانوی صاحب رحم و همسرش از احتمال بروز ناهنجاری های ژنتیک، مادرزادی، عفونی، داخلی و اکتسابی در نوزاد حاصل در حد جمعیت عمومی
تاکید بر لزوم صداقت در اظهارات و تشریح پیامد منفی عدم رعایت آن در سلامت جسمی و روانی فرزندان حاصل زوجین دخیل در درمان
احتمال واکنش افراد خانواده و دوستان نسبت به پذیرش این روش درمانی توسط بانوی صاحب رحم
تنظیم و انعقاد قراردادهای لازم بین زوجین صاحب جنین و بانوی صاحب رحم جایگزین و همسرش ( در صورت تاهل وی) زیر نظر مرکز درمان ناباروری و ثبت آنها در این مرکز
تاکید بر شخصی بودن مسائل شرعی و فقهی درمان با رحم جایگزین و عدم مسئولیت مراکز درمان ناباروری در این خصوص.
۲-۲ مشاوره حقوقی، تشریح قرارداد و رضایت آگاهانه :
مطابق بند ۱-۳ انجام می شود
۲-۳ ارزیابی سلامت باروری بانوی صاحب رحم:
۲-۳-۱ ارزیابی زنان و زایمان :
شرح حال کامل پزشکی و معاینه بالینی، به ویژه معاینه کامل دستگاه تناسلی برای بانوی صاحب رحم ضروری است. سابقه داشتن حداقل یک فرزند، سن زیر ۳۵ سال و داشتن همسر در انتخاب بانوی صاحب رحم ارجعیت دارد. بانوی صاحب رحم نمی تواند بیش از ۴۰ سال داشته باشد از آخرین ختم بارداری وی نیز باید بیش از ۲ سال گذشته باشد.
سابقه درمان های ناباروری، سقط مکرر، نظم عادت ماهیانه، مشکلات حین بارداری ها و زایمان های قبلی مانند خونریزی، پره اکلامپسی، اکلامپسی، دیابت و زایمان زودرس، مصرف دارو و ابتلا به بیماری باید مورد پرسش قرار گیرد.سلامت رحم باید با سونوگرافی پایه و یا هیستروسالپنژوگرافی ارزیابی گردد.
۲-۴ ارزیابی سلامت عمومی بانوی صاحب رحم:
سلامت متعارف جسمی و روانی ، نداشتن اعتیاد به مواد مخدر و روان گردان، عدم ابتلا به بیمار های صعب العلاج، عدم وجود فاکتورهای مسبب بارداری پر خطر و آمادگی جسمی و بانوی صاحب رحم باید از سوی گروه پزشکی بررسی و احراز شود. اخذ شرح حال کامل پزشکی فردی و خانوادگی، سوابق اجتماعی، جنسی و تولید مثلی، انجام معاینه های فیزیکی و آزمایش های روتین برای بانوی صاحب رحم ضروری است. به طور کلی بانوی صاحب رحم باید متعارفا سالم محسوب شوند و سوابقی از اعتیاد به مواد مخدر، روان گردان و الکل و بیمارهایی که برای خود و جنین در دوران بارداری و حین زایمان مخاطره برانگیزند، نداشته باشند
۲-۴-۱ مشاوره پاراکلینیک :
ارزیابی های آزمایشگاهی نیز برای اثبات سلامت عمومی بانوی صاحب رحم انجام شود. آزمایش هایی که به این منظور درخواست می شود، ضمن ارزیابی دستگاههای مختلفی از قبیل قلب و عروق، کلیه و مجاری ادرار و کبد باید مقرون به صرفه و مناسب باشد
۲-۴-۲ مشاوره و ارزیابی بیماری های داخلی :
افزون بر موارد گفته شده در ارزیابی های عمومی، بررسی های بالینی مانند معاینه قلب و ریه و ارزیابی فشار خون در بانوی صاحب رحم اهمیتی خاص دارد. در صورت داشتن تایید مشاوره متخصص قلب، کارهای درمانی برای بانوی صاحب رحم شروع خواهد شد. بررسی بیماری های داخلی در بانوی صاحب رحم نه تنها از نظر ارزیابی سلامت او، بلکه برای بررسی آن دسته از بیماری هایی که در حین بارداری و زایمان برای سلامتی زن باردار و جنین مخاطره امیز است مانند دیابت، لوپوس، فشارخون بالا، صرع اهمیت می یابد.
۲-۴-۳ مشاوره و ارزیابی بیماری های خونی :
بانوی صاحب رحم توسط فوق تخصص خون ویزیت می شود تا از نظر خونی مورد بررسی دقیق قرار گیرد. و در صورت داشتن تایید پزشک مربوط پروسه ادامه می یابد.
۲-۴-۴ مشاوره و ارزیابی سلامت روان :
ارزیابی سلامت روان بانوی صاحب رحم از اهمیت خاصی برخوردار است. ارزیابی شخصیتی فرد، انگیزه وی از حضور در فرایند درمان، اطمینان از آگاهی وی در فرآیند درمان و مشکلات احتمالی حین درمان، استرس های رایج زندگی و نحوه مدارا با آنها ، سابقه ابتلا به اختلالات روانی، سابقه وابستگی یا سوء مصرف مواد مخدر، محرک و روان گردان، مشروبات الکلی یا هر نوع دارو بدون مقاصد پزشکی، از مواردی هستند که در بررسی سلامت روان بایستی مورد توجه قرار گیرند.
وجود هر یک از موارد زیر در بانوی صاحب رحم (یا همسرش) ممکن است به عدم پذیرش وی بعنوان داوطلب رحم جایگزین منجر شود.
بی ثباتی در زندگی زناشویی
بی ثباتی در تصمیم گیری
عدم رضایت همسر وی به درمان
بی اطلاعی فرزند / فرزندان بانوی صاحب رحم ئر صورتی که ادراک کافی از موضوع داشته باشند.
وابستگی سوء مصرف مواد مخدر یا محرک یا روان – گردان یا مشروبات الکلی
هر نوع اختلال شخصیتی
ضریب هوشی عقب ماندگی ذهنی
سابقه کیفری موثر
سابقه اقدام به خودکشی، خودزنی یا دگر کشی
ابتلا به بیماری برجسته روانی
رفتار پر خطر آمیزشی
شرکای جنسی متعدد
در رحم اجاره‌ای، نطفه مرد و تخمک زن در خارج از رحم پرورش داده می شود و به دلیل ناتوانایی زن در بارداری پس از تلقیح در رحم زن دیگری تزریق می‌شود تا ۹ ماه دیگر فرزند آنان متولد شده و فرد سوم نیز به ازای این عمل درآمدزایی دارد.
رحم اجاره‌ای با وجود تاییدیه شرعی، قانونی و انسانی هنوز به طور ۱۰۰ درصد در برخی از لایه های جامعه پذیرش نشده و دیدگاه های متفاوتی برای این شیوه فرزندآوری ارایه می شود که نیاز است در بدو این راه نو همه اما و اگرها به خوبی شنیده شود و زوایای پیدا و پنهان آن از نظر قانونی، اجتماعی، عاطفی، علمی و عرفی شکافته شود تا در آینده مولود مسائلی نشود که دغدغه برنامه ریزان باشد.