درمان حاملگی خارج از رحم با داروی متوتروکسات یا لاپاراسکوپی؟!

در مواردی که بارداری خارج از رحم زود تشخیص داده شود، اگر اندازه جنین هنوز كوچک و بارداری به وضوح در خارج از رحم باشد، می توان از درمان دارویی استفاده كرد درمان غیر جراحی یک بارداری خارج رحمی بدون پارگی، استفاده از نوعی داروی ضد سرطان به نام متوتركسات است كه مولکول های آن رشد سلولی تخمک را متوقف می‌کنند و سلول های موجود را از بین می‌برند… جراحی بارداری خارج رحمی می‌تواند به صورت لاپاراسكوپی یا لاپاراتومی یا باز كردن شكم صورت گیرد…

حاملگی خارج از رحم به حالتی گفته می شود که تخمک لقاح یافته در جایی به غیر از دیواره داخلی رحم مستقر می شود و شروع به رشد می کند از هر ۵۰ حاملگی ممکن است یکی خارج از رحم باشد.

در حالت عادی بعد از اینكه تخمک بارور می شود به حركت خود كه از تخمدان شروع شده بود ادامه می دهد تا از لوله به رحم برسد و بر روی دیواره حفره رحمی جایگزین شود. اگر به دلایل مختلف مثل تنگی لوله های رحمی بر اثر چسبندگی ناشی از عفونت یا جراحی های شكمی این حركت متوقف شود، تخم لقاح یافته ممكن است در محل تنگی لانه گزینه كرده و به رشد خود ادامه دهد. تخمک بارور در سطح لولۀ رحم می‌ماند و درهمان جا بارداری به وقوع می‌پیوندد و پیشرفت می‌کند. به محض اینکه حجم پیدا کرد، لولۀ رحم دیگر حالت انعطاف پذیری ندارد و در هم می‌شکند.

از آنجا كه اكثر بارداری های خارج رحمی در یکی از لوله های رحم رخ میدهد آنرا بارداری لوله ای نیز می نامند.

با احتمال بسیار كم ممكن است بارداری خارج رحمی در محلهای دیگری نظیر تخمدان، دهانه رحم، گردن رحم، حفره شکمی و یا بخش های دیگر شكم نیز رخ دهد. البته معمول ترین نوع حاملگی نابجا، بارداری لوله ای است و انواع غیر معمول آن حاملگی هتروتوپیک ، حاملگی شکمی، حاملگی تخمدانی، حاملگی بینابینی، حاملگی سرویکال، حاملگی در اسکار سزارین می باشد. در موارد بسیار نادر امکان دارد حاملگی خارج از رحم همزمان با حاملگی نرمال (درون رحمی) رخ دهد. که به آن حاملگی هتروتوپیک (heterotopic) اطلاق می شود یعنی همراه با یک بارداری رحمی یک تخم دیگر نیز در جایی خارج از رحم جایگزین شود و بارداری خارج رحمی صورت گیرد كه البته این اتفاق در IVF كه تخمک ها بطور مصنوعی لقاح یافته و به داخل رحم تزریق می شوند، ممكن است دیده شود.

بارداری خارج از رحم اگر درمان نشود…
هیچ راهی برای جابجایی محل تخم و انتقال و كاشتن آن در رحم وجود ندارد بنابراین تنها راه درمان ختم حاملگی است. اگر بارداری خارج رحمی به موقع تشخیص داده نشود و مورد درمان قرار نگیرد، با رشد سلولی و بزرگ شدن جنین احتمال پارگی لوله های رحمی وجود دارد که با درد شدید و خونریزی همراه است ویک اورژانس پزشكی محسوب می شود. متاسفانه در چنین حالتی آسیب جدی یا از دست دادن كامل لوله یا عدم توانایی در عملکرد درست آنها در آینده اتفاق می افتد.
در این شرایط اگر درمان سریع مقدور نباشد خونریزی شدید داخلی حتی منجر به مرگ نیز خواهد شد.

چه کسانی در معرض بارداری خارج رحم هستند؟
بارداری خارج رحمی در دوره فعالیت جنسی هر خانمی ممكن است روی دهد. نکته ای که باید در نظر داشت این است که حاملگی خارج از رحم، ممکن است در فردی که هیچ یك از عوامل زیر را ندارد نیز رخ دهد، اما بعضی شرایط احتمال وقوع آن را افزایش می دهد. 

هرگونه نقص یا آسیب دیدگی در لوله های فالوپ ناشی از :
– بیماری های مربوط به عفونت های لگنی (PID) یا عفونت در دستگاه تناسلی زنان به علت وجود کلامیدیا
– بیماری های مقاربتی بخصوص عفونت با كلامیدیا و بیماری سوزاک
– سابقه انجام هرگونه عمل جراحی بر روی لوله های فالوپ
– نقایص مادرزادی و یا وجود تومور در لوله های فالوپ
– بارداری بعد از بستن لوله ها ( برای جلوگیری از باردرای دایم )
– انجام جراحی جهت باز كردن مجدد لوله ها ی رحمی بعد از بستن لوله ها
– انجام هر نوع عمل جراحی در ناحیه لگن مانند جراحی های كیست تخمدان
و فیبروم، برداشتن آپاندیس، یا حتی سزارین قبلی
– انسداد و چسبندگی لوله های فالوپ
– سابقه بارداری خارج رحمی
– بارداری در حین استفاده از IUD ، البته وجود IUD باعث بارداری خارج رحمی نمی شود، بلكه اثر جلوگیری آن در بارداری های داخل رحمی است.
– اندومتریوز (رشد بافت‌های همانند رحم در جاهایی بیرون از رحم)
– فیبروم (تومورخوش خیم عضلهٔ صاف رحم)
– مصرف دی اتیل استیل بسترول یا DES توسط مادر حین بارداری
– مصرف سیگار در دوران نزدیک به لقاح
– احتمال وقوع بارداری خارج رحمی در خانمهای مسن تر بیشتر است.

علایم و نشانه های بارداری خارج رحمی :
علایم بارداری خارج رحمی معمولا شش تا هشت هفته پس از آخرین قاعدگی طبیعی بروز می یابد، اگر چه برخی نیز این علایم را حدود هفته چهارم دارند. اما در صورتی که حاملگی خارج از رحم در جایی بغیر از لوله های فالوپ رخ داده باشد امکان دارد این علایم تا قبل از اینكه سونوگرافی سه ماهه اول بارداری انجام شود تشخیص داده نشود.
مشاهده هر یک از این علایم می تواند به معنای حاملگی خارج از رحم باشد اما نه بطور قطعی. امکان دارد سقط جنین نیز علایم مشابهی داشته باشد.
در صورت بروز هر كدام از نشانه های زیر به خصوص در سه ماهه اول بارداری با پزشک مشورت شود :
– درد یا گرفتگی در ناحیه لگن به صورت درد ناگهانی، ثابت و شدید
– دردهای تیز در ناحیه پایین شکم، هنگام لمس یا سرفه یا در حین حركات روده ها و اجابت مزاج
– احساس درد در یکی از طرفین شکم
– حالت تهوع و استفراغ در هنگام دردهای شكمی و لگن
– فشار خون پایین
– خونریزی واژینال مداوم یا منقطع یا لکه بینی قهوه ای
– احساس درد در ناحیه شانه، گردن و مقعد
– ضعف، گیجی، احساس غش به دلیل پاره شدن لوله های فالوپ كه خونریزی شدید و متعاقباً شوک و بی هوشی را به دنبال خواهد داشت. 

تشخیص بارداری خارج رحمی:
اولین مرحله برای تشخیص حاملگی خارج ار رحم، پرسش و پاسخ بین بیمار و پزشک و همچنین معاینه توسط پزشک است، اما از آنجا كه امكان وجود بسیاری از علایم فوق در یک بارداری طبیعی نیز هست، برای تشخیص قطعی حاملگی خارج رحمی از روش های زیر نیز استفاده می شود:

– انجام آزمایش خون بارداری و اندازه گیری مقدار HCG در خون
در یك بارداری طبیعی مقدار گنادوتروپین جفتی انسانی (HCG) به سرعت افزایش می یابد و اگر سطح HCG آن طور كه انتظار می رود افزایش نیابد، به وجود نوعی بارداری غیر طبیعی مشكوک می شویم. در صورت وجود بارداری خارج رحمی، ممكن است سطح HCG افزایش یابد ولی در سونوگرافی، هیچ نشانه ای مبنی بر بارداری درون رحم دیده نمی شود.
– معاینه داخلی از طریق واژن : احتمالا دهانه رحم بسیار دردناک است.
– سونوگرافی یا سونوگرافی ترانس واژینال: البته امکان دارد با وجود انجام این تست پزشک نتواند نظر قطعی بدهد اما می توان عدم وجود جنین در رحم را تشخیص دهد، همچنین پزشک ممكن است توده ای در ناحیه لوله فالوپ یا تخمدان را مشاهده كند و یا به دلیل پارگی لوله یا خونریزی، مقداری خون در حفره شكم ببیند.
– لاپاروسكوپی : گاهی حتی با انجام آزمایشات فوق تشخیص قطعی حاملگی خارج رحمی امكان پذیر نیست و یا بسیار شبیه به علایم سقط می باشد.

بنابراین ممكن است پزشك فرد را تحت نظر بگیرد یا درخواست لاپاروسكوپی نماید. با لاپاراسكوپی برش های بسیار كوچكی در ناحیه ناف و بخش تحتانی شكم ایجاد می شود و پزشك داخل شكم و اعضای لگنی را با وسیله كوچكی به نام لاپاروسكوپ مشاهده می كند. با این روش می توان محل دقیق بارداری خارج رحمی را نیز پیدا نمود.

درمان بارداری خارج رحمی:
حاملگی نابجا یا خارج رحمی از مهم‌ترین شرایط اورژانسی بارداری محسوب می‌شود كه تشخیص هر چه سریع‌ تر آن موجب نجات مادر و حفظ باروری مجدد وی می‌گردد، روش درمان (دارویی یا جراحی) به زمان تشخیص، میزان قطعی بودن تشخیص، اندازه جنین و همچنین به تكنیک های در دسترس بستگی دارد و هدف پزشک خارج كردن جنین و حفظ توانایی باروری است.

درمان دارویی بارداری خارج رحمی

در مواردی که بارداری خارج از رحم زود تشخیص داده شود، اگر اندازه جنین هنوز كوچک و بارداری به وضوح در خارج از رحم باشد، می توان از درمان دارویی استفاده كرد. درمان غیر جراحی یک بارداری خارج رحمی بدون پارگی، استفاده از نوعی داروی ضد سرطان به نام متوتركسات است كه مولکول های آن رشد سلولی تخمک را متوقف می‌کنند و سلول های موجود را از بین می‌برند. این دارو كه به صورت تزریق داخل وریدی یا عضلانی در بیمارستان یا درمانگاه بیماران سرپایی، تجویز می شود. بیمار همان روز می‌تواند بیمارستان را ترک کند اما باید حدود پانزده روز بعد، مجدداً برای معاینه مراجعه کند. در صورتی كه سطح HCG پس از این روش درمانی كاهش یابد، نشانه به پایان رسیدن بارداری است و پس از آن علایم نیز بهبود می یابند. با این حال ممكن است بعد از استفاده از دارو نیز نهایتا نیاز به جراحی وجود داشته باشد. این درمان ، قدرت باروری در آینده را از بین نمی‌برد و فرد می‌تواند چند ماه بعد از این درمان، باردار شود.

درمان جراحی بارداری خارج رحمی

جراحی می‌تواند به صورت لاپاراسكوپی یا لاپاراتومی (باز كردن شكم) صورت گیرد. اگر بتوان این نوع حاملگی را در مراحل اولیه تشخیص داد و اندازه آن زیر ۴ سانتی‌متر باشد، می‌توان از جراحی لاپاراسكوپی استفاده كرد. بعد از جراحی میزان HCG خون تا زمان به صفر رسیدن اندازه‌ گیری می‌‌شود.

– لاپاراسكوپی (جراحی بسته) :
اگر وضعیت مادر خوب بوده و جنین نیز هنوز خیلی بزرگ نشده باشد كه آسیب به لوله های رحمی وارد كرده باشد می توان از جراحی لاپاروسكوپی نیز برای خارج كردن آن استفاده كرد که با استفاده از یك دوربین بسیار كوچك داخل لگن مشاهده شده و بنابر وضعیت مجرای آسیب دیده ، نگه داشته یا حذف می‌شود، هر تصمیمی بستگی به شرایط مجرا دارد. بنابراین معمولاً در بیشتر موارد قدرت باروری حفظ می‌شود.
در این روش با ایجاد چهار برش کوچک بر روی شکم و زیر ناف (برش های ۱ – ۵/۰ سانتی متری ) با دوربین ها و وسایل تخصصی و پیشرفته جراحی انجام می شود. به علت وجود دوربین با بزرگ نمایی ۲۰-۱۵ عمل جراحی با دقت بیشتری انجام می شود.

مزایا :
– دوران نقاهت بسیار کوتاه و بازگشت به کار وزندگی روزه در حداقل زمان ممکن
– درد بسیار اندک پس از عمل جراحی
– دید بهتر جراح و امکان انجام جراحی دقیق تر
– عدم ایجاد چسبندگی و کاهش عوارض جراحی

– لاپاراتومی (جراحی باز) :
در صورت افزایش سن بارداری و سایز جنین، زمانی که تخمک به پیشرفته ترین مرحله اش می‌رسد، خطر از بین رفتن مجرای فالوپ بسیار بالا می رود و منجر به آسیب جدی در ناحیه و خونریزی می شود. دراین زمان بهترین روش جراحی و باز كردن شكم با بیهوشی است تا جنین و كلیه نسوج آسیب دیده خارج شود. ممكن است در شرایطی بتوان لوله رحم را ترمیم كرد اما گاهی لازم است كل یك لوله (مجرای فالوپ) به طور كامل خارج شود(سالپنژکتومی) واین مساله روی توانایی باروری در آینده تاثیرگذارخواهد بود وتنها در شرایطی می‌توان امکان بارداری در آینده را متصور بود که مجرای دیگر کاملاً سالم باشد. دوره نقاهت در جراحی شكمی حدود ۶ هفته خواهد بود.
بنابراین بهتر است سعی شود پیش از پارگی و تخریب لوله، حاملگی خارج رحمی تشخیص داده شود. با تشخیص زود هنگام می توان مانع از بروز خونریزی داخلی بدلیل پارگی و خونریزی لوله و احتمالا از دست دادن لوله رحمی شد. اغلب بارداری های خارج رحمی حدود هفته های ۶ تا ۸ بارداری شناسایی می شوند.
كلید تشخیص زود هنگام، آگاهی و توجه به علایم، ارتباط با پزشك و پیگیری وجود هر نوع علامت و شدت آن است.